Semiologia de genitales

 

Semiología de genitales 

Conceptos de anatomía.

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.

El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.

El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.

El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.

Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata.

La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.

El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los testículos, hacia los ganglios intraabdominales.

Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.

El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son:

• el vello pubiano
• el pene
• el glande
• el meato uretral
• el escroto
• los testículos
• los epidídimos
• los cordones espermáticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

• Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.

• Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

• Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).

• Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.

• Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.

• Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.

• Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.

• Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.

• Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.

• Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

• Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

• Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo)

El escroto y su contenido.

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.

En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.

Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía.

Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.

También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

• Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.

• Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.

• Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.

• Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.

• Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.

• Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.

• Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.

• Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.

• Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter).

Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Próstata.

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen).

La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.

Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.

Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.

La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias, úlceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.

Al realizar la historia clínica ginecológica y obstétrica, deben indagarse los siguientes antecedentes: A- Antecedentes Personales. 1. Historia Menstrual:  a. Edad de la menarquía, pubarquia, telarquia b. Fecha del último período menstrual (primer día del último ciclo) c. Fecha penúltima de regla d. Menstruación regular o irregular, presencia de dismenorrea. e. Edad de la menopausia f. Climaterio.  g. Sangrados anormales. h. Síndrome premenstrual  i. Terapia de reemplazo hormonal

 

2. Historia Obstétrica:   Gravidez, número de embarazos incluyendo el actual; términos a reconocer:  nuligestas, primigrávida, multigrávida, multípara, nulípara  Paridad: compuesta por cuatro dígitos que corresponden a:   Embarazos a término, prematuros, abortos (embarazo ectópico, enfermedades gestacional del trofoblasto), hijos vivos. PPAV  Infertilidad, si o no y su clasificación.   Historia de cada uno de los embarazos, resultados, complicaciones etc. 

 

3. Costumbres de limpieza: Uso de spray, talco, perfume, jabón antiséptico, desodorante, óvulos, duchas vaginales  y otros tipos. 

 

4. Historia Sexual:  a. Inicio de relaciones sexuales.  b. Número de parejas sexuales.  c. Problemas:   dispareunia,  sangrado  post coito, alteraciones  de libido. d. Preferencias sexuales.  e. Infecciones  de transmisión sexual (ITS)  f. Métodos de planificación familiar.

 

5. Fecha del último examen ginecológico y resultados de Papanicolaou.

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V. PREPARACION PSICOLOGICA PARA EL EXAMEN GINECOLOGICO.

Explicar a su paciente:  1. Que es un examen del área más íntima de su cuerpo y su realización es necesaria. Pero se protegerá de pudor. 2. Puede haber  un poco de incomodidad,  a veces  molestia.  3. Si ya le han practicado anteriormente este examen, indagar sobre como lo sintió y que experiencia tuvo.  4. Aclarar y contestar dudas de la paciente.

 

VI.   CONDICIONES GENERALES PARA EL EXAMEN GINECOLOGICO.

CONDICIONES PARA LA PACIENTE:  1. Realizar el examen en privacidad. 2. Antes de realizar la exploración solicítele que evacúe su vejiga. 3. Coloque a la paciente en posición ginecológica (decúbito dorsal con las piernas flexionadas y abiertas pies colocarlos en los estribos), 

 4. Cúbrala de manera apropiada, respetando su pudor, facilitando el examen físico.  5. La paciente debe tener sus brazos a los lados cruzados sobre el tórax, no sobre la cabeza ya que esta última posición tiende a estirar los músculos abdominales. 

 

CONDICIONES PARA EL MEDICO.  1. Debe tener las uñas cortas, las manos tibias y lavadas.  2. Explique cada paso de la exploración a la paciente y pregúntele como se siente.  3. Compruebe los efectos de su exploración observando la cara de la paciente.  4. Sea lo más suave o gentil posible.  5. Para llevar a cabo la exploración interna se puede utilizar guantes en una sola mano (mano exploradora); pero si sospecha un proceso infeccioso cúbrase ambas manos. Durante la exploración bimanual el uso de una mano sin guantes sobre la pared abdominal facilita la palpación del útero y los ovarios. 

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6. Para la mujer virgen solo puede realizar exploración externa y abordaje por tacto rectal o puede apoyarse con un método de ayuda diagnóstica, la ultrasonografía. El examen debe de realizarse en presencia de una enfermera o de la madre, si la paciente es menor de edad, si ha sido víctima de violencia sexual o si padece  de alguna enfermedad mental, todo esto  para evitar malas  interpretaciones que generan demanda. 7. No realizar el examen ginecológico si la paciente no lo permite, y debe dejarse nota escrita y firmada por el médico, paciente, enfermera y otro testigo si lo hubiera. 

 

VII. TECNICAS DEL EXAMEN GINECOLOGICO Antes de iniciar, verifique que todos los materiales estén listos y las condiciones generales descritas para el examen ginecológico, tanto de las pacientes, como del médico.  A. EXPLORACION EXTERNA. 

1. INSPECCION: Inspeccione:  a. El monte púbico, los labios mayores y el perineo.

 

b. Observe la presencia de algún tipo de inflamación, ulceración, descarga (secreción), ganglios o tumoración.

 

c. La distribución del vello en la mujer es de forma triangular, observar en el vello la presencia de ectoparásitos  (ladillas). Buscar si la piel no tiene signos de rascado.

 

d. Los labios mayores usualmente son simétricos y pueden contener diferente cantidad de tejido graso que modifica su volumen, según la edad de la paciente.

 

e. Separar los labios mayores con su dedo índice y el pulgar de la mano menos dominante, (usar guantes).

 

f. Respecto a labios menores, clítoris, prepucio e introito, debe evaluarse lo siguiente.   1. Sitio. 2. Posición 3. Forma 4. Tamaño 5. Superficie 6. Simetría 7. Color 8. Salida de secreción (color, olor y cantidad)

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 12. PALPACION (Utilice dos guantes)  Separando los labios mayores con su dedo índice y el pulgar de una mano, palpe las siguientes estructuras con la otra mano, en esta mano también hay que usar el dedo índice y el pulgar. 

 

a. Labios Mayores:  Palpe consistencia, superficie, realizar expresión de glándulas de Bartholin, Busque masas, quistes y tumores, pálpela.

 b. En los labios menores, prepucio y clítoris, seguir los mismos pasos. 

 c. Con los labios mayores y menores separados con ayuda de su dedo índice y el pulgar, solicite a la paciente que haga esfuerzo, observe si existe algún descenso de la vejiga, prolapso del útero  y/o  recto a nivel de paredes vaginales (Uretrocele, Cistocele, Rectocele).

  d. Examine las glándulas de Skenne y Bartholin con los labios todavía separados, explique a la paciente que va a insertar un dedo en su vagina y que va a sentir presión. Inserte el dedo índice hasta la segunda articulación con la palma de la mano hacia arriba.  Para las glándulas de Skenne haga presión arriba y hacia fuera, note si sale algún líquido (color, olor, cantidad, hacer frotis) y si se provoca dolor.   e. Pídale a la paciente que cierre fuertemente la abertura vaginal alrededor de su dedo, explicando que está probando el tono de la musculatura.   f. Palpe el perineo (con el dedo índice y el pulgar) el cual es de superficie lisa y gruesa en  nulíparas y más delgada y rígida en multíparas.

 Si accidentalmente se toca el ano o la piel perianal y hay contaminación con heces, cambie de guantes para evitar infecciones.  A. EXPLORACION INTERNA:  Inserción del espéculo e Inspección del Cérvix o Cuello Uterino.  Antes de hacer la exploración interna por medio del espéculo, el médico debe saber bien como funciona este instrumento y cuales son las diferentes partes (ver fig.5)

 EXPLORACION BIMANUAL:

 Use dos guantes La exploración bimanual siempre debe realizarse después del examen con espéculo.  1. Aplique jalea lubricante en sus dedos índice y medio de la mano derecha (enguantada).

2. Con el pulgar y el meñique de su mano derecha separe los labios e introduzca el índice y el medio 

3. Introduzca los dedos en la vagina hasta donde le sea posible. evite tocar el clítoris con el pulgar.   

4. Palpe el cuello uterino, evalúe su posición, forma, consistencia, regularidad, movilidad y dolor. Normalmente el cuello se mueve discretamente sin causar dolor.

 

5. Palpe los fondos de saco vaginal alrededor del cuello.

 

6. Coloque la mano izquierda sobre la parte inferior de la pared abdominal y ejerza presión suave hacia adentro, por arriba de la sínfisis del pubis. Palpe el útero entre sus mano trate de evaluar la forma, tamaño movilidad y si hay algún dolor a la presión  

 

Lateralmente evalúe los ovarios derecho e izquierdo y los tejidos adyacentes al útero mediante la exploración bimanual. Determine el tamaño y la forma y si hay hipersensibilidad o dolor en ambos tejidos. Por lo general el ovario normal no es palpable. Sin embargo en pacientes de complexión delgada los anexos son fácilmente palpables.

 

7. Evalúe el fondo del saco posterior. Advierta si hay acumulación de líquido, resistencia o hipersensibilidad.

 

8. Examine los tejidos pélvicos profundos ejerciendo presión con los dedos a ambos lados del cuello uterino. Los tejidos pueden estar engrosados o sentirse duros y dolorosos.

 

9. Extraiga cuidadosamente los dedos de la vagina,  observe la presencia de algún tipo de material o secreción en los guantes, y luego quítese los guantes.

 

10. El examen vaginal y el tacto rectal pueden combinarse para obtener un examen más preciso del perineo y de las regiones rectovaginales. El dedo medio puede introducirse por el recto y el índice por la vagina.