Densidades radiologicas

 

Densidades radiológicas

En el campo de la radiología, al interactuar el cuerpo humano con los rayos X, se produce como resultado, una imagen en escala de grises, la cual representa distintas estructuras del cuerpo, a esto se le conoce como densidades radiográficas. Las 5 densidades radiológicas son:

·         Densidad aire: color negro (campos pulmonares, cámara gástrica, tráquea)

·         Densidad Grasa: color gris oscuro (planos fasciculares entre los músculos)

·         Densidad agua: gris pálido casi blanco (corazón, vasos sanguíneos, músculos)

·         Densidad calcio: color blanco (esqueleto óseo y algunas estructuras calcificadas)

·         Densidad metal: Blanco brillante (prótesis).

Propiedades de los rayos x.

Los rayos x tienen una serie de propiedades que son:

·         Poder penetrante: atraviesan la materia. La capacidad de penetración es tanto mayor cuanto mayor es el kilo voltaje, cuanto más baja es la densidad de la materia y cuanto menor y cuanto menor es el número atómico medio de dicha materia atravesada.

·         Efecto biológico: la radiación se atenúa al atravesar la materia, lo que significa que parte de ella es absorbida, produciendo lesiones en los organismos vivos.

·         Efecto luminiscente: producen fluorescencia en ciertas sustancias llamada fósforos.

·         Efecto fotográfico: impresionan y producen imágenes sobre las películas fotográficas.

·         Efecto ionizante: pueden ionizar gases.

Protección radiológica.

Es necesario aplicar medidas de protección radiológica para protegerse frente a la radiación producida por los equipos emisores de rayos x y rayos gamma, asi como frente a la radiación y contaminación originada por las sustancias radioactivas.

Los métodos efectivos para la protección de radiación son:

·         Minimizar tiempo de exposición.

·         Maximizar la distancia entre el equipo emisor de rayos x y la persona.

·         Maximizar el blindaje que se utiliza para la protección. Este puede ser de plomo o hormigón.

 

Irrigación del cuello 

Cabeza y cuello están irrigados principalmente por las arterias carótidas y la subclavia.

Arteria carótida

Arteria carótida: se divide en sus dos ramas, externa e interna, en el triángulo carotídeo del cuello. La arteria carótida interna no da ramas en el cuello y asciende hasta llegar a la cara inferior del temporal, donde se introduce en el cráneo por el conducto carotídeo. Sus ramas más importantes son la arteria oftálmica, la cerebral anterior y la cerebral media.

Arteria carótida externa: da sus ramas en el cuello y cara y es extracraneal (la única excepción es la arteria meníngea media). Asciende en dirección al ángulo de la mandíbula, donde se originan la arteria tiroidea superior, la lingual y la facial, que pasa por debajo de la mandíbula para, una vez llega a la cara, pasar por delante del músculo masetero y dar la arteria angular, que irriga los párpados. Esta arteria es importante porque se anastomosa con la oftálmica, rama de la carótida interna. Las ramas terminales de la carótida externa son la arteria temporal superficial (irriga región temporal y la parte anterior del cuero cabelludo) y la arteria maxilar. Esta última tiene como ramas a la temporal profunda (irriga al hueso temporal sin penetrar en el cráneo) y la arteria meníngea media, que penetra en el cráneo a través del agujero redondo menor o espinoso.

Arteria subclavia: da arterias importantes para la vascularización de cabeza y cuello. Arteria vertebral: asciende por los orificios transversos y penetraen el cráneo a través del agujero magno. Las arterias vertebrales de ambos lados se unen a nivel del puente para formar la arteria basilar.

Arteria torácica interna (antigua mamaria interna): desciende por detrás y lateral al esternón, da ramas a los seis primeros espacios intercostales y acaba dividiéndose en arteria epigástrica superior y del músculo frénico. Tronco tirocervica: la rama más importante es la arteria tiroidea inferior. Otras son la cervical transversa y la cervical ascendente, que irriga los músculos del triángulo posterior del cuello. Tronco costocervical: Se bifurca en dos para formar las arterias cervicales intercostales superior y profunda que dan irrigación a los dos primeros espacios intercostales.

Semiologia de genitales

 

Semiología de genitales 

Conceptos de anatomía.

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.

El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.

El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.

El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.

Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata.

La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.

El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los testículos, hacia los ganglios intraabdominales.

Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.

El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son:

• el vello pubiano
• el pene
• el glande
• el meato uretral
• el escroto
• los testículos
• los epidídimos
• los cordones espermáticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

• Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.

• Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

• Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).

• Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.

• Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.

• Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.

• Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.

• Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.

• Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.

• Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

• Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

• Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo)

El escroto y su contenido.

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.

En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.

Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía.

Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.

También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

• Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.

• Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.

• Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.

• Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.

• Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.

• Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.

• Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.

• Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.

• Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter).

Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Próstata.

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen).

La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.

Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.

Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.

La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias, úlceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.

Al realizar la historia clínica ginecológica y obstétrica, deben indagarse los siguientes antecedentes: A- Antecedentes Personales. 1. Historia Menstrual:  a. Edad de la menarquía, pubarquia, telarquia b. Fecha del último período menstrual (primer día del último ciclo) c. Fecha penúltima de regla d. Menstruación regular o irregular, presencia de dismenorrea. e. Edad de la menopausia f. Climaterio.  g. Sangrados anormales. h. Síndrome premenstrual  i. Terapia de reemplazo hormonal

 

2. Historia Obstétrica:   Gravidez, número de embarazos incluyendo el actual; términos a reconocer:  nuligestas, primigrávida, multigrávida, multípara, nulípara  Paridad: compuesta por cuatro dígitos que corresponden a:   Embarazos a término, prematuros, abortos (embarazo ectópico, enfermedades gestacional del trofoblasto), hijos vivos. PPAV  Infertilidad, si o no y su clasificación.   Historia de cada uno de los embarazos, resultados, complicaciones etc. 

 

3. Costumbres de limpieza: Uso de spray, talco, perfume, jabón antiséptico, desodorante, óvulos, duchas vaginales  y otros tipos. 

 

4. Historia Sexual:  a. Inicio de relaciones sexuales.  b. Número de parejas sexuales.  c. Problemas:   dispareunia,  sangrado  post coito, alteraciones  de libido. d. Preferencias sexuales.  e. Infecciones  de transmisión sexual (ITS)  f. Métodos de planificación familiar.

 

5. Fecha del último examen ginecológico y resultados de Papanicolaou.

Protocolo Examen Ginecológico

V. PREPARACION PSICOLOGICA PARA EL EXAMEN GINECOLOGICO.

Explicar a su paciente:  1. Que es un examen del área más íntima de su cuerpo y su realización es necesaria. Pero se protegerá de pudor. 2. Puede haber  un poco de incomodidad,  a veces  molestia.  3. Si ya le han practicado anteriormente este examen, indagar sobre como lo sintió y que experiencia tuvo.  4. Aclarar y contestar dudas de la paciente.

 

VI.   CONDICIONES GENERALES PARA EL EXAMEN GINECOLOGICO.

CONDICIONES PARA LA PACIENTE:  1. Realizar el examen en privacidad. 2. Antes de realizar la exploración solicítele que evacúe su vejiga. 3. Coloque a la paciente en posición ginecológica (decúbito dorsal con las piernas flexionadas y abiertas pies colocarlos en los estribos), 

 4. Cúbrala de manera apropiada, respetando su pudor, facilitando el examen físico.  5. La paciente debe tener sus brazos a los lados cruzados sobre el tórax, no sobre la cabeza ya que esta última posición tiende a estirar los músculos abdominales. 

 

CONDICIONES PARA EL MEDICO.  1. Debe tener las uñas cortas, las manos tibias y lavadas.  2. Explique cada paso de la exploración a la paciente y pregúntele como se siente.  3. Compruebe los efectos de su exploración observando la cara de la paciente.  4. Sea lo más suave o gentil posible.  5. Para llevar a cabo la exploración interna se puede utilizar guantes en una sola mano (mano exploradora); pero si sospecha un proceso infeccioso cúbrase ambas manos. Durante la exploración bimanual el uso de una mano sin guantes sobre la pared abdominal facilita la palpación del útero y los ovarios. 

Protocolo Examen Ginecológico

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6. Para la mujer virgen solo puede realizar exploración externa y abordaje por tacto rectal o puede apoyarse con un método de ayuda diagnóstica, la ultrasonografía. El examen debe de realizarse en presencia de una enfermera o de la madre, si la paciente es menor de edad, si ha sido víctima de violencia sexual o si padece  de alguna enfermedad mental, todo esto  para evitar malas  interpretaciones que generan demanda. 7. No realizar el examen ginecológico si la paciente no lo permite, y debe dejarse nota escrita y firmada por el médico, paciente, enfermera y otro testigo si lo hubiera. 

 

VII. TECNICAS DEL EXAMEN GINECOLOGICO Antes de iniciar, verifique que todos los materiales estén listos y las condiciones generales descritas para el examen ginecológico, tanto de las pacientes, como del médico.  A. EXPLORACION EXTERNA. 

1. INSPECCION: Inspeccione:  a. El monte púbico, los labios mayores y el perineo.

 

b. Observe la presencia de algún tipo de inflamación, ulceración, descarga (secreción), ganglios o tumoración.

 

c. La distribución del vello en la mujer es de forma triangular, observar en el vello la presencia de ectoparásitos  (ladillas). Buscar si la piel no tiene signos de rascado.

 

d. Los labios mayores usualmente son simétricos y pueden contener diferente cantidad de tejido graso que modifica su volumen, según la edad de la paciente.

 

e. Separar los labios mayores con su dedo índice y el pulgar de la mano menos dominante, (usar guantes).

 

f. Respecto a labios menores, clítoris, prepucio e introito, debe evaluarse lo siguiente.   1. Sitio. 2. Posición 3. Forma 4. Tamaño 5. Superficie 6. Simetría 7. Color 8. Salida de secreción (color, olor y cantidad)

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 12. PALPACION (Utilice dos guantes)  Separando los labios mayores con su dedo índice y el pulgar de una mano, palpe las siguientes estructuras con la otra mano, en esta mano también hay que usar el dedo índice y el pulgar. 

 

a. Labios Mayores:  Palpe consistencia, superficie, realizar expresión de glándulas de Bartholin, Busque masas, quistes y tumores, pálpela.

 b. En los labios menores, prepucio y clítoris, seguir los mismos pasos. 

 c. Con los labios mayores y menores separados con ayuda de su dedo índice y el pulgar, solicite a la paciente que haga esfuerzo, observe si existe algún descenso de la vejiga, prolapso del útero  y/o  recto a nivel de paredes vaginales (Uretrocele, Cistocele, Rectocele).

  d. Examine las glándulas de Skenne y Bartholin con los labios todavía separados, explique a la paciente que va a insertar un dedo en su vagina y que va a sentir presión. Inserte el dedo índice hasta la segunda articulación con la palma de la mano hacia arriba.  Para las glándulas de Skenne haga presión arriba y hacia fuera, note si sale algún líquido (color, olor, cantidad, hacer frotis) y si se provoca dolor.   e. Pídale a la paciente que cierre fuertemente la abertura vaginal alrededor de su dedo, explicando que está probando el tono de la musculatura.   f. Palpe el perineo (con el dedo índice y el pulgar) el cual es de superficie lisa y gruesa en  nulíparas y más delgada y rígida en multíparas.

 Si accidentalmente se toca el ano o la piel perianal y hay contaminación con heces, cambie de guantes para evitar infecciones.  A. EXPLORACION INTERNA:  Inserción del espéculo e Inspección del Cérvix o Cuello Uterino.  Antes de hacer la exploración interna por medio del espéculo, el médico debe saber bien como funciona este instrumento y cuales son las diferentes partes (ver fig.5)

 EXPLORACION BIMANUAL:

 Use dos guantes La exploración bimanual siempre debe realizarse después del examen con espéculo.  1. Aplique jalea lubricante en sus dedos índice y medio de la mano derecha (enguantada).

2. Con el pulgar y el meñique de su mano derecha separe los labios e introduzca el índice y el medio 

3. Introduzca los dedos en la vagina hasta donde le sea posible. evite tocar el clítoris con el pulgar.   

4. Palpe el cuello uterino, evalúe su posición, forma, consistencia, regularidad, movilidad y dolor. Normalmente el cuello se mueve discretamente sin causar dolor.

 

5. Palpe los fondos de saco vaginal alrededor del cuello.

 

6. Coloque la mano izquierda sobre la parte inferior de la pared abdominal y ejerza presión suave hacia adentro, por arriba de la sínfisis del pubis. Palpe el útero entre sus mano trate de evaluar la forma, tamaño movilidad y si hay algún dolor a la presión  

 

Lateralmente evalúe los ovarios derecho e izquierdo y los tejidos adyacentes al útero mediante la exploración bimanual. Determine el tamaño y la forma y si hay hipersensibilidad o dolor en ambos tejidos. Por lo general el ovario normal no es palpable. Sin embargo en pacientes de complexión delgada los anexos son fácilmente palpables.

 

7. Evalúe el fondo del saco posterior. Advierta si hay acumulación de líquido, resistencia o hipersensibilidad.

 

8. Examine los tejidos pélvicos profundos ejerciendo presión con los dedos a ambos lados del cuello uterino. Los tejidos pueden estar engrosados o sentirse duros y dolorosos.

 

9. Extraiga cuidadosamente los dedos de la vagina,  observe la presencia de algún tipo de material o secreción en los guantes, y luego quítese los guantes.

 

10. El examen vaginal y el tacto rectal pueden combinarse para obtener un examen más preciso del perineo y de las regiones rectovaginales. El dedo medio puede introducirse por el recto y el índice por la vagina. 

Modelo biopsicosocial

 

1-    El modelo biopsicosocial en salud para el siglo XXI.

El modelo biopsicosocial coloca como actor principal a las personas con discapacidad, su familia y la comunidad, se plantea objetivos a mediano y largo plazo a nivel individual, familiar, comunitario y social, en relación a la dimensión no solo física sino también personal y espiritual. Las características fundamentales de este enfoque son: La atención primaria en salud, la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables, con plena participación social y a un costo accesible para la comunidad y el país, la multisectorialidad que implica el involucramiento de los diferentes actores sociales: instituciones, asociaciones, líderes y grupos comunitarios, familiares de personas con discapacidad, para trabajar de manera coordinada y sistemática, estimulando la gestión intersectorial, proponiendo la democratización del conocimiento y el empoderamiento local para el logro del objetivo propuesto, utilizando la participación y la concertación para la toma de decisiones.

 También con la implementación del enfoque se estimula la desconcentración y descentralización de los servicios de rehabilitación, así como la difusión del conocimiento en la atención a las personas con discapacidad. Se propone el trabajo en red, que conlleva una interrelación, a todos los actores o agentes locales unidos y conectados bajo una misma filosofía de atención a las PCD, propiciando acciones que contribuyan a la equidad mediante el acceso a igualdad de oportunidades e integración social, con enfoque de derecho.

El enfoque incluye también la promoción de un sistema de protección social para las personas con discapacidad que dé respuesta a las principales necesidades de sociales y económicas a este grupo de población.

El modelo biopsicosocial de atención integral a las personas con discapacidad, parte de una visión integrada, permitiendo explicar la discapacidad como un hecho multidimensional y establece los lazos entre los distintos niveles: biológico, personal y social que lo sustentan, planteándose el logro de la funcionalidad como parte de la rehabilitación.

La rehabilitación integral promueve procesos mediante los cuales las personas con discapacidad utiliza recursos y procedimientos delas áreas de salud, educación, trabajo, asistencia social y otras, con miras a reducir las discapacidades, desarrollar las potencialidades, mejorar la calidad de vida, autosugestión e integración en la sociedad”.

 

2-    Psicología Medica vs Psicología de la Salud.

 

Para el autor de este artículo, la psicología de la salud “es la rama aplicada de la psicología que se dedica al estudio de los componentes subjetivos y de comportamiento del proceso salud-enfermedad y de la atención de la salud. Consecuentemente, a la psicología de la salud le interesa el estudio de aquellos procesos psicológicos que participan en la determinación del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condición de enfermedad y en la recuperación, así como las circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto en la prestación de los servicios de salud, lo que se expresa en el plano práctico en un amplio modelo de actividad que incluye acciones útiles para la promoción de salud, la prevención de las enfermedades, la atención de los enfermos y personas con secuelas, y para la adecuación de los servicios de salud a las necesidades de los que los reciben” (Morales Calatayud, 1999, p. 88).

En otras ocasiones he señalado que en esta definición no se está postulando a la psicología de la salud como una nueva disciplina, sino como una rama o campo aplicado que reconoce el carácter multicausado del proceso salud-enfermedad y que no sólo encamina los saberes y prácticas psicológicas a la atención o curación de personas enfermas, sino también a la promoción y la prevención, que se relaciona con todos los problemas de salud, independientemente de que se manifiesten como problemas de la “mente” o del “cuerpo”, dicotomía a la que no se le reconoce sentido (el ser humano es una unidad). También entiende que su radio de acción y sus objetos concretos de trabajo pueden estar en los individuos, en las familias, en los grupos, en las comunidades, en las instituciones y en la sociedad en su conjunto, todo depende de cuál sea la naturaleza del problema que deba ser reconocido, evaluado, interpretado y sobre el cual deba actuarse para obtener un resultado deseado para el mejoramiento de la salud. Incluye asimismo los problemas que se desprenden de la atención de la salud y la enfermedad, lo que supone de hecho diversos asuntos psicológicos, son acciones que se producen por personas y para personas.

3-    El Proceso Evolutivo de los Hemisferios Cerebrales del Ser Humano.

La producción del lenguaje verbal se inicia de manera gradual, especialmente entre los dos y tres años de vida, a pesar de que desde el año ya se producen algunas palabras y existe algún nivel de comprensión verbal. Sin embargo, se estima que entre los dos y los tres años se adquiere cerca del 50% del lenguaje que se poseerá durante la adultez. Generalmente se observa un desarrollo paralelo entre el lenguaje y el comportamiento motor. Sin embargo, para Lenneberg (1967) el desarrollo del lenguaje es independiente del desarrollo motor. El desarrollo motor de la lengua y los labios se alcanza mucho antes que el control motor de los dedos y de la mano; sin embargo, el proceso de adquisición del vocabulario es un proceso lento y difícil. A pesar de que la estimulación ambiental es decisiva para el desarrollo adecuado del lenguaje, la adquisición del lenguaje depende de un proceso de maduración cerebral. El control de los movimientos finos y el desarrollo de habilidades simbólicas son indispensables para un adecuado desarrollo del lenguaje. La etapa preverbal del niño se extiende desde el nacimiento hasta el inicio del lenguaje. Durante los primeros tres meses el niño solamente produce llanto como forma de expresar desagrado. Antes del llanto hay muchas otras señales que no suelen ser atendidas. El llanto sólo es una señal tardía De los tres a los doce meses se presenta la etapa de balbuceo caracterizada por la aparición de sonidos que el niño repite y practica. Se ha considerado que las estructuras subcorticales participan en esta etapa de balbuceo (Lecours, 1975) mientras que la maduración de las vías auditivas corticales se ha relacionado con la repetición de sonidos que aparece entre los cuatro y los siete meses (Spreen y colaboradores, 1995). Después del año de vida el niño comienza a producir sonidos de manera secuencial. En este período se inicia la verdadera etapa verbal. El comienzo de los aprendizajes articulatorios se asocia con la maduración de las áreas corticales anteriores. Entre los 12 y los 24 meses se producen las primeras palabras, que generalmente se refieren a nombres de objetos. La estructura de frase se comienza a observar entre los 18 y los 36 meses. A partir de este momento el lenguaje del niño se desarrolla rápidamente y en poco tiempo se convierte en la herramienta de comunicación más eficiente. Es importante anotar que la representación emocional de los sonidos que aparecen tempranamente en el niño se asocia con la maduración del hemisferio derecho, que parece tener una maduración más temprana que el hemisferio izquierdo. (Joseph, 1985) El cambio cortical más prominente entre el segundo año de vida, época de iniciación del lenguaje, y los 12 años, edad a la que se logra la adquisición completa del repertorio lingüístico (fonología, léxico, gramática), es el número creciente de interconexiones neuronales.

4-    Hemisferio Cerebral Predominante en la Mujer. Comportamiento o Conducta  de la Mujer.

En condiciones normales el cerebro funciona como un todo armónico y unitario gracias a que ambos hemisferios están unidos por sistemas comisurales, fundamentalmente, el cuerpo calloso. Aunque es preciso tener en cuenta que cada hemisferio está especializado en la realización de aspectos particulares de la actividad global del cerebro. El conocimiento de la asimetría funcional se ha logrado estudiando los síntomas que presentan los pacientes con una destrucción total o casi total de un hemisferio cerebral o el comportamiento de pacientes epilépticos con crisis intratables farmacológicamente y en los que se practica una sección terapéutica del cuerpo calloso, la comisurectomia, que conlleva el funcionamiento por separado de cada hemisferio. A partir de la década de los años setenta se ha desarrollado una serie de técnicas que exploran la realización de tareas que requieren una estimulación bilateral y al mismo tiempo de ambos ojos, ambos oídos o ambas manos, permitiendo investigar la asimetría funcional cerebral en individuos con el cerebro sano o intacto. Las funciones asimétricas más significativas, aunque no las únicas, son las siguientes: lenguaje hablado, leído y escrito, ritmos y melodías, conocimiento de los rostros, del espacio, de las formas geométricas y de los objetos. La asimetría cerebral se afecta por diferentes variables, entre las que se encuentra el sexo y la mano utilizada preferentemente (diestros o zurdos). Por razones de limitación de espacio y porque es lo más estudiado, a continuación sólo comentaremos la influencia de la variable sexo. Asimetría cerebral y sexo Desde la publicación de «Psicología de las diferencias sexuales» por MacCoby y Jacklin (1974) se sabe que cuando en un grupo de individuos sanos se exploran las capacidades lingüísticas y espaciales se encuentran diferencias según los sexos. Las mujeres son mejores en aptitudes que requieren el uso de estrategias lingüísticas y los hombres en las que necesitan la utilización de estrategias espaciales. En un trabajo realizado por Catalina (1996) con 125 estudiantes se demostró que los hombres presentaban una aptitud espacial significativamente mejor que las mujeres. Las diferencias de las capacidades espaciales son más manifiestas hacia los diez años, para luego mantenerse estables a lo largo de toda la vida. Los hombres y los niños sobresalen en la capacidad de hacer girar mentalmente los objetos, en el reconocimiento de formas, en la distinción izquierda-derecha así como en la representación en dos dimensiones de objetos que tienen tres; además, los hombres son mejores en el cierre perceptual y en el desdoblamiento de formas visuales en conjuntos completos.

 

5-    Hemisferio Cerebral Predominante en el Hombre. Comportamiento o Conducta del Hombre.

 

Actualmente se piensa que las capacidades lingüísticas y espaciales son más asimétricas en el hombre, dependiendo el lenguaje del hemisferio izquierdo y el reconocimiento espacial del derecho. En las mujeres ambas capacidades están distribuidas más simétricamente entre ambos hemisferios. Los datos que indican una menor asimetría del lenguaje y de las aptitudes espaciales en la mujer provienen del estudio de observaciones clínicas y del comportamiento de individuos sanos utilizando las técnicas de estimulación diótica y bimanual. Así, por ejemplo, en relación con las observaciones clínicas, Frith y Vargha-Khadem (2001) analizaron la capacidad de lectura y otras aptitudes verbales en una muestra de 45 niños y niñas con lesión cerebral unilateral y describieron que en los niños se producía alteración de dichas funciones sólo cuando la lesión se localizaba en el lado izquierdo, mientras que las niñas no suelen sufrir alteraciones significativas con lesión de cualquiera de los hemisferios. Las técnicas de estimulación diótica y bimanual se basan en que las informaciones sensoriales que llegan a los órganos de los sentidos son transmitidas de manera predominante al hemisferio contralateral, que siente y percibe más rápida y fielmente la información proveniente de la mano, del oído o del hemicampo visual del lado opuesto; esto es, el hemisferio contralateral a un órgano de percepción es el más eficaz para el tratamiento de la información originada en dicho órgano. La técnica de estimulación diótica de Kimura (1983) consiste en presentar, simultáneamente en ambos oídos, tres pares de sílabas o palabras durante unos segundos y después de cada ensayo se pide al sujeto que recuerde el mayor número posible de sílabas o palabras. La proporción de hombres que muestran una ventaja para el oído derecho es superior a la de las mujeres, lo que indica que en general, en los hombres el hemisferio izquierdo es el lingüístico. En la técnica de estimulación bimanual de Witelson, el sujeto debe reconocer con los ojos tapados y por palpación activa dos objetos de formas gratuitas presentados simultáneamente, uno en cada mano. Los objetos se palpan durante diez segundos y después hay que reconocerlos en un conjunto de representaciones visuales de seis formas del mismo género. En los hombres se observa una ventaja para los objetos tocados con la mano izquierda y reconocidos por tanto por el hemisferio derecho; en cambio, en las mujeres no hay diferencias entre ambas manos lo que indica que la percepción de formas es bihemisférica. Desde el punto de vista de las alteraciones neurológicas, las mujeres con lesiones del hemisferio izquierdo presentan menos déficit lingüísticos o espaciales que los hombres con lesiones similares; además, la recuperación postraumática es siempre mejor en la mujer. En caso de lesiones o disfunciones en el hemisferio izquierdo, las funciones lingüísticas pueden ser transmitidas en su totalidad más fácilmente al hemisferio derecho en las niñas, lo que explica la menor incidencia en éstas de alteraciones del lenguaje tales como la afasia del desarrollo, la dislexia o el autismo.

6-    Importancia de la Conducta de la Mujer vs la del Hombre en la Entrevista Medica y la Construcción del Expediente Clínico.

 

Desde los primeros tiempos de la humanidad el hombre primitivo al sentirse herido o enfermo buscaba ayuda en sus semejantes, al mismo tiempo que la prestaba cuando era requerido haciendo su aparición un personaje poderoso y pintoresco que no solo se comunicaba con los enfermos, sino que precisamente era poderoso, porque se comunicaba con dioses y con espíritus mediante rituales mágicos, maniobras exorcistas y sacrificios de animales y en ocasiones hasta de humanos, allí está la raíz, el inicio de la relación médico-paciente, pues ese brujo-hechicero realizaba las primitivas funciones de la medicina. Un poco más tarde en el Egipto antiguo se manifestaron intentos de comunicación en la relación médico-paciente, con su dios de la salud Inhotep. En la antigua Grecia se popularizó entre los médicos el juramento hipocrático que expresa que el médico debe adoptar una presencia digna, conservar siempre la calma y hacer que su conducta inspire confianza, decir solo lo que sea preciso, mantener reservas, hablar con firmeza y concisión, conservar el dominio y evitar toda confusión; aquí se pueden apreciar elementos éticos. Hipócrates utilizaba un método para estudiar los enfermos que consistía en observar, describir y anotar, acciones que sustentaban un proceder científico y que permitieron un salto significativo en el estudio de las enfermedades. (1-4, 7-10) La relación médico-paciente, la podemos definir como aquella relación asimétrica, modulada por factores sociales y culturales, que se da en un plano intelectual y técnico, pero también afectivo y ético. La relación médico- paciente sólo será perfecta si el profesional aspira a la virtud, es decir, a la excelencia. (1-10) Concepto de comunicación médico-paciente. Es un proceso complejo, de carácter material y espiritual, social e interpersonal, que posibilita el intercambio de información, la interacción y la influencia mutua entre médico y paciente; ha sido considerado como una categoría que hace énfasis en la función afectiva, característica que permite el logro de una actividad médica de calidad; también se considera una habilidad que se adquiere mediante el entrenamiento. (1) La comunicación médico-paciente y la ética médica. Es un proceso donde la empatía y la profesionalidad se ponen de manifiesto y que resulta enriquecedor para el médico y para el paciente cuando se cumplen los principios de la Ética médica. (1-3, 7-10) Se define claramente la unidad que hay entre la actividad médica, la comunicación y la Ética médica como inseparables. La educación que ha recibido el profesional y la formación de valores que ha tenido lugar en el contexto universitario guarda relación directa con la observancia de los principios de Ética médica (6-12) se han desarrollado planes de formación profesional con participación de estrategias que promueven el desarrollo de valores, el estudiante de medicina desde los primeros años participa activamente en éstos planes en los que se pone de manifiesto la actitud que debe asumir el profesional ante las necesidades sociales.

7-    Estructura del Psiquismo Humano. La Mente.

 

La personalidad es un reflejo individual de la superestructura de la sociedad en el ser humano (es decir, el reflejo de la organización y el funcionamiento de las instituciones y grupos así como de la conciencia social y de la psicología social) dado a través y en dependencia de la vida única del ser humano, de su ser individual, (o sea, de la posición e interacción del individuo en el sistema de las relaciones materiales de la sociedad), de las condiciones y características psíquicas internas e individuales y de la participación activa de la personalidad en la transformación del medio social y de sí misma. 4. Acabamos de definir el concepto de “ser individual” que debe ser diferenciado del de “ser social”. Por “ser social” entendemos la vida material de la sociedad, la producción de bienes materiales y las relaciones que los hombres establecen en el proceso de dicha producción. Con el concepto de “ser individual” designamos la vida material del individuo, o sea, su actividad de interacción con los objetos materiales en virtud de la cual desarrolla su intelecto y satisface todas sus necesidades y que constituye una expresión individual de las relaciones sociales históricamente determinadas. Se entiende que el “ser individual” es un componente, un átomo individual, del “ser social”. 5. Debemos señalar la igualdad de significado de tres términos que son: “ser individual”, “relaciones materiales del individuo” y “actividad externa con objetos materiales”. 6. Por otro lado, debemos tener en cuenta la identidad de contenido o cercanía entre los términos “actividad de comunicación” y “relaciones ideológicas del individuo”. 7. De lo dicho inicialmente se comprende la estrecha unidad dialéctica que existe entre la personalidad y la superestructura, la cual debemos aclarar. 8. La superestructura social está compuesta por la conciencia y las instituciones sociales, las cuales existen a través del conjunto de individuos que componen la sociedad y de sus interacciones ideológicas, pero trasciende a cada una de esas personas porque constituye una compleja, diversa y contradictoria estructura social completamente distinta a la personalidad individual.

 

8-    Principales Funciones Psíquicas del Ser Humano.

 

Desde tiempos remotos, la civilización occidental ha planteado el problema de los procesos y funciones psíquicas en el hombre en relación con su fundamento o sustrato cerebral. Así, por ejemplo, Hipócrates y Crotón (siglo V a. n. e.) catalogaban al cerebro como el órgano del “raciocinio” o “director del espíritu” (el corazón en cambio estaría relacionado con los sentimientos) en uno de los primeros intentos de ubicar morfológicamente la actividad del pensamiento.

 

Aunque la concepción de que los ventrículos cerebrales y sus líquidos constituyen el sustrato material de las funciones psíquicas tuvo vigencia prácticamente durante 15 siglos, con el tiempo tales nociones fueron diferenciándose y especificándose, asignando funciones especiales a determinadas partes de tales estructuras. Es el caso de Nemesio (siglo IV n. e.), quien afirmó la idea de que el “ventrículo anterior” sería el “recipiente” de la percepción o imaginación (cellula phantastica); el “ventrículo medio” sería recipiente del intelecto (cellula logística) y el “posterior”, de la memoria (cellula memorialis). El concepto de los tres ventrículos del cerebro fue de aceptación general en la Edad Media e incluso en pensadores renacentistas importantes tales como Leonardo Da Vinci. No obstante, con el paulatino desarrollo de la anatomía descriptiva y de la psicología que poco a poco se separaba de la filosofía, los conceptos acerca de la base material de los procesos psíquicos cambiaba, y lentamente las nociones de la organización cerebral se hacían más precisas, lo cual, sin embargo, no superaba la limitación de pretender aplicar de forma directa o mecánica los conceptos psicológicos (inmateriales) a la estructura material del cerebro. Anatomistas, médicos y pensadores del siglo XVII y XVIII buscaban el “órgano cerebral” clave, responsable pleno de los procesos y funciones psíquicas. Hubo entonces diversas “soluciones” concretas,2 pero todas ellas eran expresión del deseo de “localizar” de forma inmediata, los fenómenos psíquicos en algún sitio de la sustancia cerebral.

 

9-    Mecanismos de Defensa Psíquica del Ser Humano. Etapas del Desarrollo Psicosexual del Ser Humano.

 

Los hallazgos psicoanalíticos acerca del funcionamiento psíquico, realizados por Freud, tuvieron como metodología el psicoanálisis de adultos. De la observación directa de niños se pueden citar dos casos, el de su propio nieto en el llamado juego del “fort - da” presentado en su escrito Más allá del principio del placer (Freud, 1973a).

 

La otra intervención, centrada más en una observación indirecta de Freud con un niño, es el caso de Juanito o el pequeño Hans, publicada en 1909. Metapsicológicamente, se sabe que el aparato psíquico adulto es dinámico, en tanto está buscando permanentemente atender diferentes mociones que son, principalmente, inconscientes, reprimidas y de naturaleza sexual infantil. Con esto se pretende evidenciar cómo la comprensión del desarrollo psíquico, que por supuesto implica acercarse a entender cómo opera el incipiente psiquismo de un bebé es una tarea a posteriori, en tanto que se construye a partir del psicoanálisis de adultos neuróticos.

 

 El Psicoanálisis freudiano, como herramienta de intervención e investigación, se apoya en el análisis de las repeticiones y no de los recuerdos para lograr su cometido. Por ello, si bien se sabe que los fenómenos menos claros corresponden a los primeros años de vida, no por ello es necesario retroceder hasta ellos para psicoanalizar a un neurótico. Tampoco es pertinente recurrir a la observación directa de bebés: Resulta cada vez más difícil aprehender las reacciones psíquicas a medida que se profundiza más en los periodos en que todavía no existe el lenguaje, y en que muchas funciones que más tarde aparecen separadas aún permanecen indiferenciadas entre sí. Las tentativas que se hacen para superar estos obstáculos mediante la observación directa de los niños, resultan difíciles antes de la aparición del lenguaje, ya que los datos que se obtienen por esa vía se prestan a diferentes interpretaciones psicológicas (Fenichel, 1968, p. 49). Por tales razones, es coherente plantear que la manera idónea de observar estos procesos de desarrollo es a partir de un método que a posteriori deconstruya y analice hipotéticamente cada uno de los elementos y procesos que constituyeron todo ese devenir psíquico que se observa como una especie de resultado en la adultez. Con la precisión anterior es posible dar comienzo a la siguiente reflexión, respondiendo psicoanalíticamente a la pregunta: ¿de qué se vale el psiquismo temprano, por ejemplo, en un bebé recién nacido, para buscar la supervivencia? Se vale, fundamentalmente, de un aparato sensoperceptual, los instintos y el principio de placer/displacer.

 

 

 

10- Complejos de la Personalidad:   Edipo vs Electra.

 

De acuerdo al análisis psicosexual realizado por Freud, los niños pasan por cinco etapas en la cuales sus zonas erógenas se convierten en centro de atención. La primera fase es la oral y se da desde el nacimiento hasta los 18 meses, seguida por la etapa anal hasta los tres años. Continúa con la etapa fálica que va desde los tres hasta los seis años. Luego viene, el periodo de latencia, que comienza a los seis años y abarca hasta lo pubertad.

Por último, sucede la etapa genital. En la etapa fálica, se manifiestan tanto el complejo de Edipo en los niños como el de Electra en las niñas. Pero, ¿en qué consisten estas manifestaciones? Complejo de Edipo El Complejo de Edipo se el surgimiento del deseo inconsciente del niño varón por el amor exclusivo de su madre. En ese momento, el niño se comportará de manera hostil con su padre. Según la psicóloga Natalie Kennedy, el niño siente que hay una competencia y, durante estos años, experimentara sentimientos intensos de rechazo, celos, fracaso, inferioridad, y dolor cada vez que sus padres estén juntos y note que se llevan bien. Ella enfatiza que es importante que, en este punto, los papeles de la familia estén en orden y explícitos, es decir, que el niño logre percibir que la madre y el padre trabajan juntos como un quipo.

De acuerdo con las teorías del desarrollo, otra característica de esta etapa es que el niño al fin reconoce las diferencias de género, por lo que es de gran ayuda para el ver que tanto el hombre como la mujer participan en su atención y que existen diferencias entre el papel masculino, retratado por el padre, y el femenino, por parte de la madre.

Complejo Electra En el caso del Complejo de Electra, la niña sufre de amor hacia su padre y vea la madre como una contrincante. Este concepto procura explicar la maduración de la mujer. A diferencia del caso de Edipo, el complejo de Electra pasa más inadvertido, ya que la relación entre las niñas y su madre es mas estrecha y esto les dificulta su competitividad. En la mayoría de los casos, la preferencia de la niña es hacia su progenitor; no obstante, se puede llegar a dar un proceso contrario: que la niña no acepte al padre porque se siente defraudada debido a su rechazo.